מהו אובדן כושר עבודה?

מהי הגמלה המשולמת במקרה של אובדן כושר עבודה ?
הגמלה המשולמת במסגרת הכיסוי בגין אובדן כושר עבודה באה החליף את ההכנסה מעבודה, ממשלח יד או מעסק שיש למבוטח (הכנסה החייבת במס) ולכן תקבע הגמלה בד"כ בהתאם להכנסה זו.
במהלך תשלום תגמולי הביטוח, משוחרר המבוטח מתשלום פרמיה עבור הפוליסה.

האם קיימת תקרת פיצוי ?
מבוטח לא יוכל לקבל בשום מקרה פיצוי הגבוה מ- 75% משכרו (ברוטו) לפני תחילת אי כושר העבודה הנטען, זאת מכוח כל הפוליסות שרכש יחד.
לכן,  עריכת מספר ביטוחים מקבילים במספר חברות ביטוח בפוליסות שונות הכוללות כיסוי לאובדן כושר עבודה עלולים להתברר כמיותרים וכבלתי נחוצים לאור מגבלת הפיצוי החודשי הקבועה בפוליסה.

מה חשוב לדעת ?
ביטוחי אובדן כושר עבודה הינם כיסויים ביטוחים מורכבים בעלי מגוון רחב של אפשרויות הדורשים ידע והבנה בנוגע לסוג הכיסוי, ההחרגות, התניות הכלולות בו, סכום הפיצוי החודשי, אופן חישובו והיקפו.

הגדרת אובדן כושר עבודה
להגדרת אובדן כושר עבודה חשיבות רבה, שכן הינה מגדירה וקובעת את התנאים בהם יהיה המבוטח זכאי לגמלה.
על ההגדרה להבהיר לדוגמא האם אובדן כושר העבודה מתייחס לעיסוק המוגדר ערב קרות מקרה הביטוח (ביטוח עיסוקי) או אובדן כושר עבודה לעסוק בעבודה כלשהי.

היקף הכיסוי- רגיל או מורחב
חשוב לדעת מהו היקף הכיסוי- רגיל או מורחב.
כיסוי אובדן כושר עבודה מורחב עשוי לדוגמא להעניק למבוטח פיצוי חודשי ללא תלות בקצבה לה הוא זכאי מן המוסד לביטוח לאומי עבור אותה מחלה או פגיעה שגרמו לו לאובדן כושר עבודה בעוד שבאובדן כושר עבודה רגיל תקזז המבטחת מסכום הפיצוי החודשי בגין אובדן כושר עבודה את סכום הגמלה המשולמת למבוטח ע"י המוסד לביטוח לאומי.
כן, הכיסוי ה"רגיל" הוא כיסוי למקרה בו איבד המבוטח את יכולתו לעבוד בשיעור של 75% או יותר בעוד שבמקרים רבים ניתן לרכוש נספח המגדיר כיסוי "מורחב" המעניק פיצוי חודשי אף במקרה של איבוד חלקי מיכולתו של המבוטח לעבוד, בשיעור של 25% ומעלה.
הוספת נספח ההרחבה מאפשרת למבוטח לזכות בתגמולי ביטוח מכוח הפוליסה גם במקרים בהם הוא איבד רק חלק מיכולתו לייצר הכנסה, וקיימת בידו יכולת להמשיך ולעבוד באופן חלקי תוך פגיעה חלקית בהכנסתו.
כך לדוגמא, מכונאי רכב שעקב מצבו הבריאותי יוגבל במספר שעות עבודתו להן הוא כשיר ועקב ההפחתה בשעות עבודתו תפגע הכנסתו ולחילופין יאבד את כושרו להמשיך ולעבוד כמכונאי רכב אולם יוכל להמשיך ולעבוד כמנהל מוסך, עשוי להיות זכאי לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה חלקי מכוח נספח ההרחבה.

מתי מתיישנת זכות התביעה ?
יש לשים לב כי עילת התביעה מכוח הכיסוי לאובדן כושר עבודה הינה עילה מתחדשת, כלומר זכות התביעה לאובדן כושר עבודה אינה מתיישנת בגין התקופה של שלוש השנים הקודמות למועד הגשת התביעה כל עוד מצוי המבוטח באובדן כושר עבודה עפ"י תנאי הפוליסה והוראותיה.

מה עושים ?
תביעות בגין אובדן כושר עבודה, עלולות להידחות ע"י חברת הביטוח מטעמים שונים, בין היתר, אי תשלום פרמיות, סילוק הפוליסה עובר למקרה הביטוח, סייגים לחבות, הפרת חובת הגילוי, מצב רפואי קודם, מקרה ביטוח שאירע, התיישנות ועוד.

טענות אלה מעלות סוגיות בשאלות של רפואה ומשפט, שאלות ביטוחיות מורכבות ושונות המערבות תניות של הפוליסה והדין, הנחיות של המפקחת על הביטוח פסיקה ותקדימים, המחייבים בחינה מעמיקה של כל טענה וכל מקרה לגופו ובהתאם לנסיבותיו.
חשוב להתייעץ עם אנשי מקצוע ועורכי דין הבקיאים בתחום על מנת לקבלת החלטה נכונה ומושכלת ולהתמודד עם טענות הדחייה של המבטחת, תוך מיצוי אופטימלי של זכויות המבוטח/ הנפגע ומקסום התוצאה.
לכן, יש לפנות להיוועצות בהקדם ולברר את מלוא הזכויות להן זכאי הנפגע המבוטח מכוח הפוליסה ולאפשר את מימושן באופן מקסימלי על מנת להגיע לתוצאה הטובה ביותר.

השירות שלנו
אנו ממליצים לפנות לעורך דין מוקדם ככל הניתן לאחר קרות האירוע הביטוחי.
עם פנייתך אל משרדנו, נקיים עמך פגישה בה ישתתף שותף בכיר במשרדנו, אשר ימשיך בליווי וטיפול אישי בתביעתך עד לקבלת הפיצוי וסיום טיפול.
במהלך הפגישה, נבין האם קיימת עילה להגשת תביעה מכוח הפוליסה.
לאחר הבנת מצבך הרפואי, נכוון אותך באשר לאיתור ואיסוף של מסמכים רפואיים נוספים, באם נחוצים כאלה, לצורך הגשת התביעה וכן התייעצות, במידת הצורך, עם מומחים רפואיים העובדים עם משרדנו והכנת חוות דעת רפואיות, ככל הנדרש.
קיימת חשיבות גדולה לטיפול בלקוח, מהר ככל הניתן, ואיסוף מלוא המסמכים הרפואיים הרלבנטיים. 
אנו מתחייבים כי מניסיוננו רב השנים נפעל להגשת התביעה וניהולה באופן מקצועי, מסודר ומוקפד ובמהירות האפשרית, הכל על מנת להקל על לקוחותינו ולהשיג בעבורם את מירב הזכויות המגיעות להם עפ"י חוק.
בכל מהלך ניהול התביעה, נעמוד עם לקוחותינו בקשר רציף וזמין, אף מעבר לשעות העבודה המקובלות, על מנת להדריכם, ולעדכנם אודות מצב התביעה.
משרדנו מנוסה בפגיעות גוף על גווניהן, לרבות פגיעות בתאונות קשות ונזקי גוף קשים ובמידת הצורך, אנו נקיים את הפגישה הראשונית בביה"ח.
חשוב לציין כי פגישה ראשונית לצורך קבלת ייעוץ משפטי ראשוני, אינה מחייבת ואינה כרוכה בתשלום כלשהו.
נבהיר כי גם שכר טרחת משרדנו אינו כרוך בתשלום מראש ומשולם רק בסוף ההליך המשפטי כאחוז מתוך סכום הפיצוי שייפסק.
 
ניסיון – מקצועיות – אנושיות
לכל אחד מן השותפים הבכירים במשרדנו ניסיון רב שנים בייצוג נפגעים בפגיעות גוף.
נעניק ללקוחותינו שירות מקצועי מוקפד ונלווה אותם במסעם לקבלת הזכויות המגיעות להם,
כל זאת תוך הקפדה על זמינות מלאה וליווי אישי ואנושי לו הם זכאים.

לייעוץ ראשוני מוזמנים להתקשר: 072-2442828